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Santiago a de de

Personal Details / Datos del Postulante

Father's Surname / Apellido Paterno (*) Mother's Surname / Apellido Materno (*)
Names / Nombres (*) Nacionality / Nacionalidad (*)
Sex / Sexo (*) Date of birth / Fecha de Nacimiento (*)
FM de de
Does she / he attend nursery school?
¿Asiste al jardín infantil?
Yes / SiNo
Name of the nursery school
Nombre del establecimiento
At what age did she / he start nursery school?
¿A qué edad empezó a asistir al jardín?
Is she / he toilet trained?
¿Controla esfínteres?
Yes / SiNo
Does she / he wear nappies?
¿Usa pañales?
Yes / SiNo
At what age was she / he toilet trained during the day?
¿Desde qué edad controla esfínteres durante el día?
Language spoken at home
Idioma que se habla en la casa
At what age did she / he say her/his first words?
¿A qué edad dijo sus primeras palabras?
At what age did she / he start walking?
¿A qué edad empezó a caminar?
Is she / he in therapy?
¿Asiste a alguna terapia?
Yes / SiNo
Type of therapy
Tipo de terapia
Centre
Centro
Name of specialist
Nombre del especialista
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Signature / Firma